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临床医学论文:多发性骨髓瘤

类别:毕业论文  时间:2023-07-29   已浏览: 2132 次
多发性骨髓瘤

山东省临沂市红旗医院疑难病门诊  梁常兵 

      多发性骨髓瘤(MM)是较为典型的疑难重症,西药治疗效果不佳,预后不良,而中医治疗该病倒是显示了很好的前景,有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨,谬误之处请同道不吝指正。      
      
      一、中医可以根治多发性骨髓瘤      
      
      髓为奇恒之府,比较而言,较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。
      多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤,主要侵犯骨髓,以溶骨性损害为主。 常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是,该病早期骨痛常呈游走性,中晚期则多为固定部位。而其骨折,多为腰椎压缩性骨折,及肋骨骨折,也可见肱骨骨折。              
本病起病在骨,而其根在髓。肾主骨而生髓,故治疗上以补肾为第一要务,辅以益气养血、活血通瘀,或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生,正胜则邪退,不治瘤而瘤细                                   胞自消 ;瘤细胞消退,则骨髓功能恢复,气血自生,其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列,2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊,而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效,故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新,并能醒脾开胃,起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处:一是见效快,一至三个疗程即可使瘤细胞下降,血像好转,体质增强。二是基本无毒副作用,除个别人,尤其是化疗后者,可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外,未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒,无副作用,适于连续治疗,很多患者在服用6-12疗程之后(多者可达24个疗程),症状消除,浆细胞正常,血像正常,骨损害恢复,宣告治愈。 
     所以说,治愈多发性骨髓瘤并非万难之事,在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提      
      
  
      
      二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药
      
     本病之骨痛、骨瘤形成、甚或骨折,是为元气竭乏、精血大亏、气失温养、肾精不得注于骨所致。因属本虚标实证,故理气活血止痛剂不可妄施。譬如元胡、苏木、三棱、莪术等,不惟于疼痛无补,有的患者反而越用越痛,越用体质越差。此时宜温养气血、滋补肝肾为主,或稍辅以养血活血之剂,如川窮、归尾、丹参等。骨得温养濡润,寒凝自消,其痛自减;气血得以正常运转,瘀滞自除,骨瘤自消。
      至于骨折,切勿滥用川断、骨碎补、自然铜等“接骨药”,因为这些药虽有接筋续骨之效,但同时也有活血动气之弊,于多发性骨髓瘤末期是不相宜的。骨碎补一药,本草多言其补肾强骨之能,列为接骨第一药。然笔者体会,此药活血力大而补肾力小,甚至体会不到其补肾的作用。对于体壮气实者,骨折之后用之确有效验,用其理气活血之力也。多发性骨髓瘤乃极虚之证,用之鲜有奏效者。
      自然铜,其性沉降,伤脾败胃,于多发性骨髓瘤有百害而无一利,切勿浪用。      
      
      三、治疗浆细胞增高,禁用凉血解毒、软坚散结
      
      有的重症患者瘤细胞性浆细胞可达85%,免疫球蛋白(IgM、IgA、IgG等)可达一千以上。对此,有的医家望文生义,认为只要是瘤细胞增高,或免疫球蛋白病理性增高,就必用凉血解毒、软坚散结之品:黄药子、山慈菇、南星、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草等等。甚或浪用全虫、蜈蚣、乌蛇、蟾蜍、天龙等五毒,美其名曰以毒攻毒 。毒未去,而正气已涣散,很多病人因此陷于绝境。
      其实浆细胞增高或免疫球蛋白增高的根本原因是元气大亏所致。 而所谓的元气大亏,就是机体的免疫、调节功能极度低下或极度紊乱。由此而导致体内肿瘤抑制基因失去了对原癌基因的监控能力,导致细胞分化程度降低,这种低分化细胞具有无限生长性,从而导致浆细胞极度增高或免疫球蛋白病理性增高。而中药治疗多发性骨髓瘤,就是以保护、增强、激活免疫系统功能为突破口,激活P53蛋白及肿瘤抑制基因,提高机体对外来入侵者及变异细胞的识别、侦知、监控能力,增强DNA修复机制和清除机能,启动癌细胞的凋亡程序,以彻底消灭癌细胞。临床实践及基础研究均证实,中医的培元补气辅以化痰逐瘀正是“保护、增强、激活免疫系统功能”的最有效方法。因凉血解毒、软坚散结等治法破血动气,恰恰能降低多发性骨髓瘤(尤其是晚期)患者的免疫、调节功能,因而是不相宜的。中医的精髓是辨证论治,如果置脉、舌、色、形、声、味、便、溺等于不顾,仅凭病名,甚至是仅凭想象而遣方用药,欲治此大症,确实是不可企及之事。
    四、轻链型万勿拖延治疗,更不可轻用化疗药
    由于多发性骨髓瘤轻链型最易损害肾脏,轻者造成氮质血症,重者甚至形成尿毒症,故其治疗更为急迫。肾为先天之本,在已经为病所累的情况下,如再加以化疗药的的重度打击,则必致根本动摇,陷于绝境。所以说,对于化疗我们持否定态度。由于化疗对消化系统、造血系统,乃至整个免疫系统都有极强的破坏作用,从根本上动摇了患者生存的基础。人之不存,何以疗病?化疗后也可能浆细胞暂时有所下降,但肾功能也会进一步减退,这实在是得不偿失的事情。 笔者体会,反复化疗的患者,由于“神不使也”,对续后治疗常不敏感,预后也大多较差。 
    轻链型多发性骨髓瘤不仅不可轻用化疗药,即便是激素类药,如地米、甲强龙等也以慎用为宜。因为激素类药对骨质也有巨大的破坏作用。                
    肾为五脏之一,其病远较髓这个奇恒之腑难治。然治之得法,成功逆转也并非难事。需要强调一点,治疗轻链型多发性骨髓瘤的重点仍然是抗癌,即针对浆细胞的病理性增高、免疫系统的损害等为主,针对肾脏用药依然是第二位的。但针对肾脏用药又绝对不可或缺。笔者体会,轻链型对肾脏的损害主要表现在湿毒内存和瘀浊内阻上,常见面色晦暗、胫骨前水肿、舌淡苔厚腻、小便清澈无臊味(毒邪不能外排)。也就是说轻链型对肾脏的损害以邪实的一面为主,所以治疗上应以祛瘀化浊排毒为主,辅以调补肾气,笔者常用膈下逐瘀汤合寄生肾气丸加减,每获佳效。不可宥于肾脏有补无泄之说,滥用温补,否则必致邪毒内闭,变症蜂起。
    
    五、多发性骨髓瘤发热切忌苦寒直
    
    多发性骨髓瘤晚期常并发感染、发烧、贫血、出血等症,尤以发烧为多见,体温可高达39度、40度,特点是不恶寒(如伴有重度细菌感染可出现寒战),也没有明显的头疼(或可伴有肌肉酸疼),而以乏力、欲寐为主。此症虽来势汹汹,但绝非实证,若误投以苦寒之剂则其热益甚。从“但欲寐”一症即可明了,此少阴病也。见此证者多危笃,然调理得法或有回春者。笔者常以四逆汤合补中益气汤、重用人参,如伴有胆系感染者可参以小柴胡汤。其它常用的方子还有八珍汤、阳和汤等,阳和汤中之麻黄、白芥子宜少用,以1-3克为宜。
    此类发烧常为高烧,且不恶寒,所以常被误认为实热。曾接诊一患者,已发热月余,某医以当归六黄汤、小柴胡汤不效,后用东垣补脾胃泻阴火升阳汤三副有小效,又因加大连、芩、石膏量而其热愈炽,遂以为实证无疑,白虎汤、犀角地黄汤、防风通圣散等遍用之而寸功不立,反致饮食尽废、形消骨立。及至笔者接诊时,脉洪大,重按全无,舌淡嫩无苔,此真气已散,法在不治。经其家人再三恳求,勉为处方:红参30、附子9(先煎30分钟)、山萸肉30、大熟地30、五味子6,一副,水煎,分3次服。嘱停用其它一切抗癌药,以防重伤将绝之元气。隔日午后其家人复来取药,言服药后即未再起热,停药一天,体温又升到37.8度。复予前方两剂,其热平复。其家人要求服用我院的涣膈饮,并配合化疗。虑其真元已绝,必不耐化疗之祸,遂婉言拒绝。后得知该病人殁于化疗的第四天(一疗程尚未结束),令人欷嘘不已。
     
     六、典型病例
      
     1、 多发性骨髓瘤轻链型:
     区X山,男,52岁,黑龙江伊春人 。2006年于哈尔滨某医院诊断为多发性骨髓瘤轻链型,当时浆细胞25%、肌酐246、BUN12,用万科化疗2疗程,效果不佳,诸指标反呈上升趋势(浆细胞46%)。于2006年11月17日来红旗医院就诊.
     患者多处骨痛,左锁骨骨折并骨瘤形成,T12L1压缩性骨折,尚可勉强行走。纳差、大便调、小便量可色淡无臊味。面色黯黑,脉弱沉取有滑像,舌淡边有瘀斑及齿印。拟方:涣膈2号 180mm bid、涣膈5号 180mm bid、涣膈3号 1丸 tid、清肾合剂180mm bid。服药一疗程,病情减轻,小便色较前深。服药三疗程,浆细胞15%、肌酐160、BUN9。
     后以上方出入,共治疗11个疗程,左锁骨骨瘤消失,肾功正常,骨穿偶见瘤细胞。此后隔两个月服药一个月,8个月后,诸症消失,遂告愈。    
      
      2、 多发性骨髓瘤重度发烧案:
      
      姜XX,男,59岁,江苏铜山人,因发烧胸痛7个月,2008年于徐州、南京等多家医院诊为多发性骨髓瘤,予马法兰、地米等,症状无明显改善,于2009年3月9日来红旗医院就诊.
      刻诊:浆细胞35%(外院报告)、血RT:WBC 3.72  HGB  89   PLT  77   尿RT:正常。
      主症以发烧为主,辄达39度,同时伴多处骨痛,尤以胸痛为著。患者反映,每届高烧时下肢反冷,或者只要感到下肢发凉,很快就会发烧。观面色黄、颧部红,脉虚数、舌淡体胖嫩、苔不显。此中气大虚、肾阳式微、“大虚有盛候”也。制订方案如下:涣膈2号 180mm bid、涣膈5号 180mm qd、涣膈3号 1丸 tid。另予补中益气汤重用人参、加附子6克,日一剂。10日后体温渐降,一月后体温稳定在35度--36.5度,同时骨痛也大为减轻。9月份骨穿浆细胞17%、血像在正常范围,现仍在治疗中。


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