临床医学论文：多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤

山东省临沂市红旗医院疑难病门诊  梁常兵 

      多发性骨髓瘤（MM）是较为典型的疑难重症，西药治疗效果不佳，预后不良，而中医治疗该病倒是显示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨，谬误之处请同道不吝指正。      
      
      一、中医可以根治多发性骨髓瘤      
      
      髓为奇恒之府，比较而言，较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。
      多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性损害为主。 常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是，该病早期骨痛常呈游走性，中晚期则多为固定部位。而其骨折，多为腰椎压缩性骨折，及肋骨骨折，也可见肱骨骨折。              
本病起病在骨，而其根在髓。肾主骨而生髓，故治疗上以补肾为第一要务，辅以益气养血、活血通瘀，或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生，正胜则邪退，不治瘤而瘤细                                   胞自消 ；瘤细胞消退，则骨髓功能恢复，气血自生，其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列，2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊，而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效，故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新，并能醒脾开胃，起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处：一是见效快，一至三个疗程即可使瘤细胞下降，血像好转，体质增强。二是基本无毒副作用，除个别人，尤其是化疗后者，可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外，未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒，无副作用，适于连续治疗，很多患者在服用6-12疗程之后（多者可达24个疗程），症状消除，浆细胞正常，血像正常，骨损害恢复，宣告治愈。 
     所以说，治愈多发性骨髓瘤并非万难之事，在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提      
      
  
      
      二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药
      
     本病之骨痛、骨瘤形成、甚或骨折，是为元气竭乏、精血大亏、气失温养、肾精不得注于骨所致。因属本虚标实证，故理气活血止痛剂不可妄施。譬如元胡、苏木、三棱、莪术等，不惟于疼痛无补，有的患者反而越用越痛，越用体质越差。此时宜温养气血、滋补肝肾为主，或稍辅以养血活血之剂，如川窮、归尾、丹参等。骨得温养濡润，寒凝自消，其痛自减；气血得以正常运转，瘀滞自除，骨瘤自消。
      至于骨折，切勿滥用川断、骨碎补、自然铜等“接骨药”，因为这些药虽有接筋续骨之效，但同时也有活血动气之弊，于多发性骨髓瘤末期是不相宜的。骨碎补一药，本草多言其补肾强骨之能，列为接骨第一药。然笔者体会，此药活血力大而补肾力小，甚至体会不到其补肾的作用。对于体壮气实者，骨折之后用之确有效验，用其理气活血之力也。多发性骨髓瘤乃极虚之证，用之鲜有奏效者。
      自然铜，其性沉降，伤脾败胃，于多发性骨髓瘤有百害而无一利，切勿浪用。      
      
      三、治疗浆细胞增高，禁用凉血解毒、软坚散结
      
      有的重症患者瘤细胞性浆细胞可达85%，免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG等）可达一千以上。对此，有的医家望文生义，认为只要是瘤细胞增高，或免疫球蛋白病理性增高，就必用凉血解毒、软坚散结之品：黄药子、山慈菇、南星、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草等等。甚或浪用全虫、蜈蚣、乌蛇、蟾蜍、天龙等五毒，美其名曰以毒攻毒 。毒未去，而正气已涣散，很多病人因此陷于绝境。
      其实浆细胞增高或免疫球蛋白增高的根本原因是元气大亏所致。 而所谓的元气大亏，就是机体的免疫、调节功能极度低下或极度紊乱。由此而导致体内肿瘤抑制基因失去了对原癌基因的监控能力，导致细胞分化程度降低，这种低分化细胞具有无限生长性，从而导致浆细胞极度增高或免疫球蛋白病理性增高。而中药治疗多发性骨髓瘤，就是以保护、增强、激活免疫系统功能为突破口，激活P53蛋白及肿瘤抑制基因，提高机体对外来入侵者及变异细胞的识别、侦知、监控能力，增强DNA修复机制和清除机能，启动癌细胞的凋亡程序，以彻底消灭癌细胞。临床实践及基础研究均证实，中医的培元补气辅以化痰逐瘀正是“保护、增强、激活免疫系统功能”的最有效方法。因凉血解毒、软坚散结等治法破血动气，恰恰能降低多发性骨髓瘤（尤其是晚期）患者的免疫、调节功能，因而是不相宜的。中医的精髓是辨证论治，如果置脉、舌、色、形、声、味、便、溺等于不顾，仅凭病名，甚至是仅凭想象而遣方用药，欲治此大症，确实是不可企及之事。
    四、轻链型万勿拖延治疗，更不可轻用化疗药
    由于多发性骨髓瘤轻链型最易损害肾脏，轻者造成氮质血症，重者甚至形成尿毒症，故其治疗更为急迫。肾为先天之本，在已经为病所累的情况下，如再加以化疗药的的重度打击，则必致根本动摇，陷于绝境。所以说，对于化疗我们持否定态度。由于化疗对消化系统、造血系统，乃至整个免疫系统都有极强的破坏作用，从根本上动摇了患者生存的基础。人之不存，何以疗病？化疗后也可能浆细胞暂时有所下降，但肾功能也会进一步减退，这实在是得不偿失的事情。 笔者体会，反复化疗的患者，由于“神不使也”，对续后治疗常不敏感，预后也大多较差。 
    轻链型多发性骨髓瘤不仅不可轻用化疗药，即便是激素类药，如地米、甲强龙等也以慎用为宜。因为激素类药对骨质也有巨大的破坏作用。                
    肾为五脏之一，其病远较髓这个奇恒之腑难治。然治之得法，成功逆转也并非难事。需要强调一点，治疗轻链型多发性骨髓瘤的重点仍然是抗癌，即针对浆细胞的病理性增高、免疫系统的损害等为主，针对肾脏用药依然是第二位的。但针对肾脏用药又绝对不可或缺。笔者体会，轻链型对肾脏的损害主要表现在湿毒内存和瘀浊内阻上，常见面色晦暗、胫骨前水肿、舌淡苔厚腻、小便清澈无臊味（毒邪不能外排）。也就是说轻链型对肾脏的损害以邪实的一面为主，所以治疗上应以祛瘀化浊排毒为主，辅以调补肾气，笔者常用膈下逐瘀汤合寄生肾气丸加减，每获佳效。不可宥于肾脏有补无泄之说，滥用温补，否则必致邪毒内闭，变症蜂起。
    
    五、多发性骨髓瘤发热切忌苦寒直
    
    多发性骨髓瘤晚期常并发感染、发烧、贫血、出血等症，尤以发烧为多见，体温可高达39度、40度，特点是不恶寒（如伴有重度细菌感染可出现寒战），也没有明显的头疼（或可伴有肌肉酸疼），而以乏力、欲寐为主。此症虽来势汹汹，但绝非实证，若误投以苦寒之剂则其热益甚。从“但欲寐”一症即可明了，此少阴病也。见此证者多危笃，然调理得法或有回春者。笔者常以四逆汤合补中益气汤、重用人参，如伴有胆系感染者可参以小柴胡汤。其它常用的方子还有八珍汤、阳和汤等，阳和汤中之麻黄、白芥子宜少用，以1-3克为宜。
    此类发烧常为高烧，且不恶寒，所以常被误认为实热。曾接诊一患者，已发热月余，某医以当归六黄汤、小柴胡汤不效，后用东垣补脾胃泻阴火升阳汤三副有小效，又因加大连、芩、石膏量而其热愈炽，遂以为实证无疑，白虎汤、犀角地黄汤、防风通圣散等遍用之而寸功不立，反致饮食尽废、形消骨立。及至笔者接诊时，脉洪大，重按全无，舌淡嫩无苔，此真气已散，法在不治。经其家人再三恳求，勉为处方：红参30、附子9（先煎30分钟）、山萸肉30、大熟地30、五味子6，一副，水煎，分3次服。嘱停用其它一切抗癌药，以防重伤将绝之元气。隔日午后其家人复来取药，言服药后即未再起热，停药一天，体温又升到37.8度。复予前方两剂，其热平复。其家人要求服用我院的涣膈饮，并配合化疗。虑其真元已绝，必不耐化疗之祸，遂婉言拒绝。后得知该病人殁于化疗的第四天（一疗程尚未结束），令人欷嘘不已。
     
     六、典型病例
      
     1、 多发性骨髓瘤轻链型：
     区X山，男，52岁，黑龙江伊春人 。2006年于哈尔滨某医院诊断为多发性骨髓瘤轻链型,当时浆细胞25%、肌酐246、BUN12，用万科化疗2疗程,效果不佳，诸指标反呈上升趋势（浆细胞46%）。于2006年11月17日来红旗医院就诊.
     患者多处骨痛，左锁骨骨折并骨瘤形成，T12L1压缩性骨折，尚可勉强行走。纳差、大便调、小便量可色淡无臊味。面色黯黑，脉弱沉取有滑像，舌淡边有瘀斑及齿印。拟方：涣膈2号 180mm bid、涣膈5号 180mm bid、涣膈3号 1丸 tid、清肾合剂180mm bid。服药一疗程，病情减轻，小便色较前深。服药三疗程，浆细胞15%、肌酐160、BUN9。
     后以上方出入，共治疗11个疗程，左锁骨骨瘤消失，肾功正常，骨穿偶见瘤细胞。此后隔两个月服药一个月，8个月后，诸症消失，遂告愈。    
      
      2、 多发性骨髓瘤重度发烧案：
      
      姜XX，男，59岁，江苏铜山人，因发烧胸痛7个月，2008年于徐州、南京等多家医院诊为多发性骨髓瘤，予马法兰、地米等，症状无明显改善，于2009年3月9日来红旗医院就诊.
      刻诊：浆细胞35%（外院报告）、血RT：WBC 3.72  HGB  89   PLT  77   尿RT：正常。
      主症以发烧为主，辄达39度，同时伴多处骨痛，尤以胸痛为著。患者反映，每届高烧时下肢反冷，或者只要感到下肢发凉，很快就会发烧。观面色黄、颧部红，脉虚数、舌淡体胖嫩、苔不显。此中气大虚、肾阳式微、“大虚有盛候”也。制订方案如下：涣膈2号 180mm bid、涣膈5号 180mm qd、涣膈3号 1丸 tid。另予补中益气汤重用人参、加附子6克，日一剂。10日后体温渐降，一月后体温稳定在35度--36.5度，同时骨痛也大为减轻。9月份骨穿浆细胞17%、血像在正常范围,现仍在治疗中。